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Historias Clínicas Informatizadas y mucho más
                                  

Historia Clinica Computarizada
Requerimientos Tecnicos y Legales en Argentina

La Historia Clinica como la conocemos en papel, puede insumir kilos y kilos de este material, consecuentemente metros y metros de lugar en el consultorio. Hoy la podemos reemplazar en forma simple y mas segura en formato digital, con las consiguientes ventajas de espacio edilicio, menor tiempo de busqueda, mas facil acceso a la informacion y mayor seguridad fisica.

 

Se puede definir a la Historia Clínica Computarizada (HCC) como: Información -mantenida electrónicamente- sobre la salud de un individuo a lo largo de su vida, así como de los cuidados médicos brindados, cumpliendo los requerimientos clínicos, legales y administrativos pertinentes. Veremos las Ventajas, los Requerimientos Legales y Técnicos y la Experiencia en el uso de un Programa de HCC.

Ventajas: son muchísimas las que ofrece la HCC comparada con la tradicional: está siempre disponible, desde el primer paciente hasta el último, trabajando en redpuede ser consultada por más de un profesional simultáneamente; siempre será legible; se puede realizar un registro estandarizado de los datos; evita repetir estudios y tratamientos; el archivo de las mismas es sumamente sencillo, permite interactuar con otros programas computarizados (imágenes, tablas, estadísticas). Ante una consulta telefónica sobre cualquier paciente, permite el inmediato acceso a la HC requerida. Facilita imprimir rápidamente informes médicos, interconsultas, recomendaciones para pacientes, etc.Las ventajas comparativas de la tecnología informática frente a la HC en papel son superiores desde todo punto de vista, de seguridad, operativo, económico y por supuesto desde la óptica ecológica.

Requerimientos Legales: en nuestro país no existen leyes que regulen la forma que el médico debe guardar sus HC. En tanto y cuando se respeten los Códigos, Leyes y Decretos vigentes, principalmente con respecto al secreto médico, queda a criterio de los profesionales médicos la elección del medio más conveniente para llevar los registros médicos. Por lo tanto, las HCC, los registros médicos informatizados (archivos o programas con información sobre los pacientes), como también los sistemas de reservas de turnos, base de datos de laboratorio, farmacia, son perfectamente legales siempre y cuando respeten los Códigos de ética, penal, civil y leyes vigentes.

 

Requerimientos Técnicos: la Academia Americana de Pediatría publicó una lista de requerimientos especiales que debe tener un software pediátrico.

  • Identificación de pacientes: en pediatría con alguna frecuencia pueden cambiar los nombres de los pacientes (un paciente recién nacido puede no tener aún nombre, o cambiar luego, tanto de nombre como de apellido), por lo tanto el campo de la base de datos correspondiente al nombre del paciente debe ser capaz de aceptar cambios temporales.
  • Edad del paciente: se debe incluir la fecha de nacimiento y la posibilidad de calcular la edad exacta del paciente en años, meses y días y la edad decimal
  • Datos antropométricos: en la atención del paciente pediátrico son de esencial importa el monitoreo del crecimiento del paciente. Se debe tener la posibilidad de guardar el peso en gramosla talla en cm., y también el perímetro cefálico debe estar disponible.
  • Material educativo para los padres sobre prevención.
  • Inmunizaciones: Un mecanismo eficiente para almacenar las fechas de las vacunas así como una forma eficaz de mostrar e imprimir estos datos.
  • Informes, de consultas, tratamientos, antecedentes.
  • Privacidad: la privacidad de los datos debe mantenerse mediante un acceso restringido al sistema. Esto se logra con claves individuales de acceso al programa. Este resguardo permite proteger legalmente la información médica del paciente.

Resumiendo los requerimientos Técnico-Legales, podemos decir que la HCC debe: ser inviolable (claves de seguridad), mantener una secuencialidad (no permitir alterar la secuencia del llenado), legible (fácil lectura de los datos), durable (permitir realizar copias de seguridad), transportable e imprimible (CD, diskettes, informes impresos), tener confidencialidad (debe mantener la privacidad del paciente y del médico tratante. Los datos deben ser recuperables (copia de seguridad)

Experiencia en Argentina: si bien la comunidad médica en nuestro país no se caracteriza por usar masivamente aún esta nueva herramienta, los que adoptamos la HCC en el uso diario y fundamentalmente aquella que cumpla los requisitos antes enunciados podemos asegurar que las ventajas que nos ofrece son reales. También podemos decir que el tan mentado temor a que se vea afectada la relación médico paciente por un “instrumento que interfiere en el medio” no es real. Muy por el contrario, los pacientes ven con buenos ojos el hecho que el profesional se actualice y use la tecnología necesaria.
Los costos ya no son excusa, el temor al uso de la “nueva tecnología” tampoco, los pacientes ya lo comienzan a exigir, se usa en más del 90 % de las profesiones, comercios, escuelas y cada vez más domicilios particulares.
En muy poco tiempo la mayoría de los profesionales y las instituciones de salud deberán dejar de lado la “antigua HC en papel”.

 

BIBLIOGRAFÍA.

Medical Records Institute
Historias Clínicas Computadas. Su utilización y validez legal.
Aspectos legales de los Registros Médicos Informatizados (RMI)
La computadora en la práctica pediátrica diaria.
Dr. Carlos E. Hernández Rivero. Dra. Elvia I. Badell Madrid
Hospital de Niños J.M. de los Ríos Correspondencia a : cehr63(arroba)cantv.net
Committee on Practice and Ambulatory Medicine American Academy of Pediatrics
Management of Pediatrics Practice. 2º Ed. AAP . 1991
Committee on Practice and Ambulatory Medicine
American Academy of Pediatrics and The section on computer/other Technologies.
Computers for the Practicing Pediatrician. 2º Ed . AAP 1991
La Evolución del Registro Médico Electrónico como Herramienta de Colaboración y su Vínculo con la Relación Médico-Paciente
Charles Safran, MD, Alfredo Morales, ENGR, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Clinician Support Technology, Inc., Newton, MA, USA.
La historia clínica informatizada y su aceptación legal
Por el Dr. Rodolfo Daniel Altrudi
Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario.
Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires.
Año 4 . Nº 16 . Septiembre de 2000

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